Tratamento Ortodôntico-Cirúrgico da Hiperplasia Unilateral de Côndilo - OUT/2005

SIDNEY RAFAEL DAS NEVES, JOÃO GUALBERTO DE CERQUEIRA LUZ, ABRÃO RAPOPORT

Resumo: A hiperplasia condilar compreende um crescimento anormal do côndilo, que produz assimetria facial com crescimento mandibular exagerado do lado afetado, podendo levar a deformidades do terço médio da face. Os autores apresentam um caso clínico de um paciente do gênero masculino com 41 anos de idade, com hiperplasia condilar unilateral ativa associada a grave deformidade dentofacial. Foram abordadas as principais etapas envolvidas no tratamento, enfatizando-se as técnicas cirúrgicas empregadas na correção da inclinação compensatória da maxila que foram a osteotomia do tipo Le Fort I e a condilectomia, utilizada para remoção da hiperplasia condilar. O caso ilustra a necessidade de um tratamento conjunto do ortodontista e do cirurgião bucomaxilofacial, o que garante os melhores resultados, visando a reintegração do paciente na sociedade.

Descritores: Assimetria facial. Côndilo mandibular. Cirurgia maxilofacial.


Orthodontic-surgical treatment of unilateral condylar hyperplasia

Abstract: Condylar hyperplasia is observed by abnormal condylar growth that causes facial asymmetry with excessive mandibular growth on the affected side, and may lead to deformities of the middle third of the face. The authors report the case of a 41-year-old male patient with active unilateral condylar hyperplasia associated with severe dentofacial deformity. The main treatment phases were discussed in this paper, especially the surgical approach that involved Le Fort I osteotomy and condylectomy to remove the hyperplastic condyle. The case illustrates the need of a treatment involving the orthodontist and maxillofacial surgeon, which will warrant best results and enable the reintegration of the patient into society.

Descriptors: Facial asymmetry. Mandibular condyle. Surgery, oral.

A hiperplasia do côndilo é uma anomalia de desenvolvimento de ocorrência unilateral, sua etiopatogenia ainda é desconhecida, tendo sido descrito o fator trauma. Segundo vários autores5-7, a hipótese mais aceita sobre o crescimento condilar desordenado está relacionada à hiperatividade de células pré-cartilaginosas na zona de crescimento do côndilo.
Pode acometer qualquer indivíduo e de qualquer idade. Clinicamente resulta em deformidade vertical do esqueleto facial, mordida aberta posterior unilateral, inclinação da borda inferior da mandíbula, diferença entre as linhas médias dental e facial. Dois autores2,5 citaram que o crescimento condilar pode continuar por vários anos se o paciente não for submetido ao tratamento, ou se a intervenção cirúrgica não remover por completo o centro de crescimento em atividade patológica.


APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO

Paciente, com 41 anos de idade, procurou atendimento odontológico apresentando sintomatologia articular e intensa assimetria facial (Figura 1). Foi realizada avaliação intra-oral e constatada mordida cruzada anterior intensa (Figura 2), desoclusão dos elementos posteriores do lado esquerdo com nítida inclinação do plano oclusal da maxila e desvio da linha média anterior (Figura 3). Após exame clínico, foi realizado exame radiográfico (Figuras 4 e 5), que confirmou o diagnóstico de hiperplasia condilar. Dessa forma foi determinada a necessidade de abordagem cirúrgica para sua correção.

Foi realizado o exame de cintilografia óssea (Figura 6). Uma significativa correlação entre os resultados cintilográficos e os achados histológicos em hiperplasias condilares ativas tem sido relatada por vários autores4,6 reafirmando a precisão desse método de diagnóstico. Após a realização do exame, ficou comprovado o potencial de crescimento condilar devido à constatação de maior concentração do isótopo na região condilar esquerda, direcionando a abordagem cirúrgica para remover toda essa região de crescimento.


Primeira etapa da mecânica ortodôntica

A mecânica ortodôntica foi realizada da mesma maneira em ambos os arcos, melhorando o nivelamento, alinhamento e compensações dentárias, que simplificaram o procedimento cirúrgico. O plano de tratamento ortodôntico-cirúrgico baseou-se em dados obtidos por meio de exame clínico, análise cefalométrica nos padrões: USP, McNamara e frontal de Ricketts, estudo de modelos montados em articulador e fotografias.


Etapa cirúrgica

Nesta fase, iniciaram-se o planejamento pré-operatório e a confecção da goteira cirúrgica em acrílico com a finalidade de conferir uma melhor relação oclusal no período pós-operatório.

Foi utilizada a anestesia geral com intubação nasotraqueal. Após os cuidados habituais de anti-sepsia, foi realizada infiltração de anestésico local com adrenalina (lidocaína a 2%, 1:50.000) conferindo melhor hemostasia durante a diérese da região da maxila. Uma única incisão foi realizada, com extensão desde região distal do elemento 16 até distal do elemento 26, próxima ao sulco gengivolabial; o retalho mucoperiostal foi rebatido possibilitando exposição total do campo operatório (Figura 7). Foram demarcadas referências internas por meio de traçados verticais, com aproximadamente 10 mm, bilateralmente, na região anterior da maxila e na área da osteotomia.


Figura 1 - Vista frontal do paciente portador de hiperplasia do côndilo esquerdo e grave deformidade assimétrica dentofacial.

Figura 2 - Aspecto intra-oral pré-operatório (vista lateral), revelando projeção do arco dental inferior à frente dos superiores.

Figura 3 - Aspecto intre-oral pré-operatório
(vista frontal), revelado mordida cruzada importante.

Figura 4 - Exame radiográfico do lado
normal, com componentes articulares
preservados.

Figura 5 - Exame radiográfico do lado
alterado, mostrando aumento de volume
e a imcompatibidade entre o côndilo e
a fossa mandibular.

Osteotomia do tipo Le Fort I foi realizada utilizando-se serra reciprocante, complementada com emprego de cinzel e martelo. Sua principal finalidade foi remover 5 mm do excesso maxilar do lado afetado, em forma de cunha. As referências internas e externas foram utilizadas para garantir o posicionamento correto. Após a osteotomia, o septo nasal foi seccionado com auxílio de cinzel específico na altura do soalho da cavidade nasal. A maxila liberada foi então tracionada para baixo completando a fratura. A porção excedente de osso foi removida com a utilização do osteótomo.

Depois de reposicionada, a maxila foi estabilizada por meio do uso de miniplacas e parafusos de titânio do sistema 2.0, apoiados na região de pilar canino bilateralmente, e da utilização de suspensão esquelética com fio de aço nº 1 (Aciflex) na região do pilar zigomático (Figura 8). A sutura intra-oral foi então realizada utilizando-se fios reabsorvíveis (Vicril 3-0). Incisão pré-auricular, dissecção dos tecidos anexos, acesso à cápsula articular e delimitação da porção de hiperplasia do côndilo foram cuidadosamente realizados. A exérese total do processo patológico, representada por condilectomia, foi iniciada por meio de perfurações com o emprego de perfurador elétrico, e a osteotomia complementada empregando-se cinzéis e martelo. A peça cirúrgica foi removida em dois segmentos (Figura 9). Após sua remoção, a cavidade foi irrigada abundantemente com soro fisiológico. Nesse momento foi tracionada a mandíbula em direção à maxila e realizado o bloqueio intermaxilar utilizando-se fios de aço nº 0 (Aciflex).

Foi realizada sutura por planos utilizando fio de nylon 3-0 para o tecido muscular profundo e nylon 5-0 para a pele, foi aplicado sobre a sutura esparadrapo estéril e curativo compressivo com gaze. O paciente permaneceu internado por um período de 48 horas, tempo esse que necessitou de controle e avaliação permanente do quadro geral pós-operatório. Após 7 dias o edema facial diminuiu consideravelmente.


Figura 6 - Cintilografia óssea mostrando acúmulo do
contraste tecnécio-99 na região do côndilo mandibular
esquerdo.

Figura 7 - Incisão para ostectomia do tipo Le Fort I e divulsão do retalho mucoperiostal, expondo a maxila.

Figura 8 - Emprego da fixação interna rígida, utilizando miniplacas e parafusos de titânio em pilar canino.

Figura 9 - Hiperplasia condilar removida em 2 segmentos (peça cirúrgica).

Segunda etapa ortodôntica

O bloqueio maxilo-mandibular utilizando fios de aço permaneceu durante 14 dias. Após esse período, “brackets” e tubos foram verificados, o fio de aço foi substituído por elásticos e o paciente foi submetido pelo ortodontista à ativação pós-operatória conclusiva, melhorando a inter-relação dos maxilares e nivelamento dental.


Etapa conclusiva do tratamento

O paciente foi orientado a remover os elásticos durante a alimentação e recolocá-los logo após a escovação habitual dos dentes, mantendo dessa maneira o bloqueio elástico por um período de mais 8 semanas. Decorrido esse período, a suspensão com fio de aço instalada no pilar zigomático foi removida sob anestesia local.

Durante todo o processo de reparação óssea, dieta macia foi recomendada, e o paciente, orientado a realizar movimentos de abertura e fechamento da boca e protrusão 4 vezes ao dia, combinados com exercícios isométricos e isotônicos nos músculos da mastigação, com a finalidade de prevenir aderências nas estruturas da A.T.M. e devolver as condições normais da musculatura do local. Assim, o paciente recuperou sua função normal, bem como adquiriu contorno facial simétrico (Figura 10).

A deformidade dentofacial intensa e as compensações verticais foram corrigidas cirurgicamente e a correção da inclinação bucolingual dos dentes no sentido transversal foi realizada pelo tratamento ortodôntico (Figuras 11 e 12).


DISCUSSÃO

Quando a condição de hiperplasia unilateral de côndilo mandibular permanece ativa por muitos anos, a adaptação esquelética e a compensação dental ficam progressivamente mais intensas e o processo dento-alveolar da maxila geralmente desenvolve uma inclinação bastante importante. No caso relatado isso ocorreu, indicando a osteotomia da maxila em associação à condilectomia.

Diante da hiperplasia do côndilo, o ortodontista deve planejar cuidadosamente o caso, pois pode agravar a deformidade facial por meio da aplicação contínua de elásticos do lado afetado na tentativa de correção da mordida aberta posterior. A fixação fracionada da maxila, utilizando placas e parafusos anteriores e suspensão esquelética posterior, permite uma pequena movimentação da maxila seccionada, podendo melhorar a inter-relação dos maxilares no período pós-operatório com o emprego de movimentação ortodôntica2.

A utilização do acesso intra-oral na remoção da hiperplasia condilar, realizando a osteotomia vértico-sagital do ramo mandibular, é descrita como uma abordagem mais segura que a extra-oral, já que não lesaria o nervo facial e propiciaria um melhor campo operatório1. Entretanto, para a maioria dos casos, o acesso pré-auricular é utilizado, permitindo a osteotomia e a remoção do côndilo hiperplásico com segurança e campo adequado, sendo possível, ainda, a regularização do coto remanescente5.

A realização do tratamento ortodôntico-cirúrgico em casos de hiperplasia condilar unilateral deveria ser feita na época da puberdade, pois oferece reabilitação estética e social satisfatória3.


Figura 10 - Controle pós-operatório de 7 anos (vista frontal). Nota-se a recuperação da simetria facial.

Figura11 - Conclusão do tratamento ortodôntico-cirúrgico (vista frontal).
Nota-se a obtenção de oclusão
satisfatória.

Figura 12 - Conclusão do tratamento
ortodôntico-cirúrgico (vista lateral).
Nota-se à obtenção de oclusão estável.

CONCLUSÃO


Foi relatado um caso de hiperplasia unilateral do côndilo mandibular ativa e seu tratamento cirúrgico. Neste caso houve uma inclinação da maxila em relação ao plano oclusal, que indicou a necessidade de uma osteotomia maxilar associada. Preparo ortodôntico prévio à cirurgia favoreceu uma melhor estabilidade pós-operatória. A cirurgia representada pela osteotomia tipo Le Fort I aliada à condilectomia constitui um tratamento viável para hiperplasia do côndilo mandibular, permitindo uma correção eficiente da deformidade facial. A finalização ortodôntica permitiu melhorar em muito os resultados oclusais, colaborando para a estabilidade dos resultados e o sucesso do tratamento.



REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS


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5. Luz JGC, Rezende JRV, Araujo VC, Chilvarquer I. Active unilateral condylar hyperplasia. Cranio 1994;12(1):58-62.
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