ADRIANA FERREIRA DE CAMARGO MIORI


DESVIOS OCLUSAIS NA PRIMEIRA INFÂNCIA:
RISCO DE MALOCLUSÃO




Centro Universitário Hermínio Ometto

ARARAS

2005
RESUMO

No intuito de estender e aprofundar o conhecimento dos fatores morfológicos e funcionais que favorecem ou desfavorecem o bom arranjo da oclusão decídua, apoiado no conceito de risco de maloclusão, o presente estudo teve por objetivo analisar as características morfológicas dos rodetes gengivais, bem como seu relacionamento oclusal, no sentido vertical e ântero-posterior, isso associado à ação dos exercícios funcionais do sistema estomatognático, com a finalidade de se estabelecer o grau de risco de maloclusão a que uma criança está sujeita, na fase de instalação da dentição decídua. Forma e função estabelecem uma relação interativa, em que o alto risco de maloclusão pode ser determinado por uma de duas ocorrências: quando os fatores forma e função forem simultaneamente desfavoráveis ou quando o fator função isoladamente for desfavorável, uma vez que a função exerce papel preponderante na definição da forma, governando o processo e diminuindo, com sua manifestação adequada, o grau do risco de maloclusão.


1. INTRODUÇÃO

     Um dos mais fascinantes aspectos da Odontopediatria é a oportunidade que o profissional tem de acompanhar o crescimento e o desenvolvimento da criança, desde o nascimento até a adolescência. Trata-se de um período de grandes transformações físicas, mentais e emocionais, que necessita ser monitorado pelo odontopediatra, nos quatro aspectos básicos da sua atenção profissional: dentes, periodonto, sistema neuromuscular e oclusão.
     Em 1974, Issáo, Guedes-Pinto, empregaram o termo “biogênese da oclusão” para denominar o processo do desenvolvimento da oclusão dentária. Denominação pertinente e apropriada, vez que sugere a gênese biológica da oclusão: processo complexo, dinâmico e ininterrupto de transformação e adaptação ao crescimento e ao funcionamento do sistema estomatognático.
     Os desvios no desenvolvimento da oclusão podem se instalar desde a fase em que a criança é um bebê. Em outras palavras: a grande maioria dos desvios do sistema estomatognático tem origem no primeiro ano de vida, no início da instalação da dentição decídua, se dentes e bases ósseas não conseguirem estabelecer um relacionamento normal e equilibrado no contexto da face. (Schwartz,1981); (Planas,1988); (Fields, Sinclair,1990), (Fields,1991), (Proffit,1993), (Enlow,1993).
     As maloclusões ou os desvios oclusais são muito prevalentes na dentição decídua. (Nakata, Wei, 1995); (Walter et al., 1996); (Camargo, Baussels, 1997); (Camargo, Miori, 2002); (Tollara et al., 2003). Vale lembrar que a maloclusão é o terceiro maior problema de saúde bucal apontado já no ano de 1955 pela OMS - Organização Mundial de Saúde e ratificado em 1989 pela WHO - World Health Organization and Fédération Dentaire Internationale.
     Para que a dentição decídua esteja completamente instalada e definida, dentro dos padrões de normalidade é necessário que a relação interativa entre forma e função seja equilibrada, de maneira a possibilitar que os vinte dentes estejam implantados, verticalmente, em bases ósseas bem relacionadas e dispostos em harmonia. O que emana disso é um conjunto de estruturas desempenhando plenamente as funções do sistema a que pertencem, ou seja, o sistema estomatognático. (Chapman,1935); (Moorrees,1958); (Moorrees, Reed,1965); (Clinch, 1966), (Foster,1977); (Carvalho,1978); (Baume,1990); (Cabrera CAG, Cabrera MC,1999).
     Segundo Camargo (1998), Peres (2002) e Camargo, Miori (2002), sob o ponto de vista conceitual, risco de maloclusão é uma situação tendente à instalação de desvios dos padrões aceitáveis de oclusão, ou seja, um quadro previsível no processo de estabelecimento da dentição decídua. Esse risco está relacionado a fatores morfológicos e funcionais, que atuam no bom desenvolvimento da oclusão.
     Corresponde ao perfil de paciente de risco a criança com determinado potencial para apresentar desvio oclusal, devido a determinadas condições morfológicas ou ambientais e funcionais.
     Em tempo, corroborando o exposto, indaga-se: em que medida um bebê na fase pré-dental corre o risco de desenvolver desvios oclusais na fase dental? Questiona-se até que ponto a morfologia individual dos rodetes gengivais e a maneira como a função estomatognática é exercida são coadjuvantes na avaliação clínica, para se determinar o grau do risco de maloclusão a que o bebê está sujeito.
     Com base nestes pressupostos e no conceito de risco de maloclusão, assim como procurando enriquecer o conhecimento em relação às características oclusais e às condições funcionais da criança, buscamos estudar os aspectos morfológicos e o relacionamento oclusal dos rodetes gengivais, bem como a ação do exercício das funções estomatognáticas, na fase que precede o estabelecimento definitivo da dentição decídua, com a finalidade de determinar o grau de risco de maloclusão.


3. PROPOSIÇÃO

     Partindo do conceito de risco, o presente estudo pretende analisar o grau de risco de maloclusão, a partir da conformação morfológica e do relacionamento oclusal dos rodetes gengivais, associados à ação dos exercícios das funções estomatognáticas, a que uma criança está sujeita, na fase de instalação da dentição decídua.


2. REVISTA DA LITERATURA

     Tendo como objetivo verificar as características morfológicas dos rodetes gengivais e a ação dos exercícios funcionais do aparelho estomatognático, optou-se por abordar separadamente os assuntos para melhor compreensão do texto.


2.1 Maloclusões

     Segundo Interlandi (1986), maloclusão é qualquer desvio da oclusão normal e, na língua portuguesa, as expressões “maloclusão” e “má-oclusão” têm sido usadas na área odontológica. Dentre as argumentações dos adeptos de “maloclusão”, está a de que o advérbio, na citada expressão, acha-se ligado à ação de fechar, lembrando mais a dinâmica do verbo latino “occludo”, do que o substantivo a significar simples “atitude estática” dos dentes em contato. Alguns pretendem que “maloclusão” seja o resultado da adaptação do vocábulo inglês “malocclusion” para o português (com nasalização do sufixo e eliminação da forma geminada da consoante “c”).
     Para Angle (1907), a linha divisória entre normal e anormal é muito tênue, o que torna difícil estabelecer uma divisão exata entre a duas situações.
     Matthews (1927) já enfatizava a importância de se dar atenção ao estudo de estágios mais elementares do desenvolvimento de maloclusões, referindo-se à dentição decídua. Segundo o autor, naquela época, poucos eram os livros-texto que reservavam espaço para abordar esses aspectos na fase da dentição decídua.
     De acordo com Salzmann (1974), a lei da variação de estrutura, forma e função é inerente à espécie humana e, portanto, se uma dentição não pode estar fixada a um padrão rígido, com mais razão não se pode fixar padrões para a fase de instalação da dentição.
     Ao considerar as maloclusões, Planas (1988) considerou que a grande maioria dos desvios do sistema estomatognático tem origem no primeiro ano de vida, alertando para o fato de que o paciente nunca procura o odontólogo durante o período de amamentação, nem durante a fase de erupção dos primeiros dentes decíduos, o que é um erro, visto que estas duas ocasiões são ótimas para diagnosticar e para aplicar as medidas profiláticas ou terapêuticas precoces. Quando as bases ósseas, ou seja, os rodetes gengivais não conseguem uma relação ântero-posterior de topo até a fase de topogênese dos primeiros molares decíduos, a intercuspidação desses elementos se faz numa relação de distoclusão, um tipo de maloclusão que não é autocorrigível. Planas (1988) ressaltou que desvios como sobremordida e distoclusão, que se vêem nos adultos, têm sua origem no primeiro ano de vida. E, ainda, que a obrigação, enquanto profissionais de saúde do sistema estomatognático, será a de proporcionar o desenvolvimento maxilo-mandibular necessário e suficiente, com maxila e mandíbula bem relacionadas, com estímulos neurais, os mais biológicos possíveis, a fim de que todas as peças dentárias encontrem o osso basal necessário para a sua correta erupção e para a conseqüente organização de um órgão mastigatório equilibrado e funcional. Concluindo, Planas (1988) acrescentou que: “uma conclusão deve ficar bem clara, ou seja, deve haver a total eliminação da clássica frase: É preciso esperar. Em medicina, uma vez feito o diagnóstico do desvio, atua-se rapidamente, nunca se espera, salvo raríssimas exceções que confirmam a regra.”
     De acordo com Moyers (1991), os fatores etiológicos de maloclusão, ou seja, os fatores que contribuem para a desarmonia, podem ser de origem congênita e hereditária, ou ainda de ordem local, funcional e ambiental. A hereditariedade consiste num importante fator na etiologia da maloclusão, mas como surpreendentemente se sabe pouco sobre sua aplicabilidade clínica, pouco também podemos realizar em termos preventivos; resta-nos apenas atuar para impedir que os desvios se agravem. Afortunadamente, a grande maioria dos problemas oclusais não é de ordem genética ou hereditária. Ainda segundo Moyers (1991), é bem provável, que a maioria das variabilidades oclusais, às vezes consideradas de origem “genética” ou “desconhecida”, tenha se iniciado na função oclusal e neuromuscular alterada desde muito cedo. Muitas maloclusões são variações clínicas significantes, tanto do crescimento normal quanto da morfologia e têm a idiossincrasia, ou seja, a característica própria, de resultar da combinação de pequenos desvios da normalidade.
     Proffit, em 1993, considerou que grande parte das maloclusões nas dentições decídua, mista e permanente encaixa-se no tipo distoclusão e teve origem no primeiro ano de vida, já que esses desvios de oclusão não foram resolvidos na fase adequada, isto é, antes da topogênese dos primeiros molares decíduos.
     Gelb, Gelb, (1994) observaram que a maloclusão pode ter um componente limitante tanto na estética quanto na saúde física. Do ponto de vista da saúde, os danos podem ser severos, predispondo o indivíduo a desordens temporomandibulares, desvios de postura e problemas periodontais, advindos de trauma oclusal por hipo ou hiperfunção motivos que tornam a adoção de medidas, preventivas e interceptativas de maloclusão de relevante importância.
     Nakata, Wei, em 1995, observaram que era possível prevenir a doença cárie e que era prática difundida e comum o emprego de métodos e meios como o flúor, os selantes e outras ações preventivas. Além disso, inferiram que, com o controle de placa, a maioria das crianças era capaz de ter tecidos gengivais e periodontais muito saudáveis. Mas, concluíram que a prevenção da maloclusão permanecia um dos aspectos menos desenvolvidos e praticados do tratamento integral da criança. Acrescentaram que a meta fundamental de todo o profissional deve ser o desenvolvimento de uma dentição íntegra, suportada por tecidos periodontais saudáveis e funcionando otimamente em uma oclusão harmoniosa e estética. Restou claro ser muito importante monitorar, cuidadosamente, o desenvolvimento oclusal de crianças em idade precoce, a fim de tratar ou de reduzir o grau de severidade de alguma maloclusão instalada. A ênfase na odontologia para crianças está claramente mudando para uma consciência aumentada da prevenção, não apenas da doença cárie e periodontal, mas também na prevenção da desarmonia das funções bucais, tendo como resultado a maloclusão.
     Petrovic, Stuztmann (1997) sugeriram que, se um tratamento for feito de forma precoce, provavelmente poder-se-ia alterar a biologia ortomolecular do indivíduo no que tange ao crescimento e desenvolvimento do sistema estomatognático, além dos mecanismos para a manutenção da homeostase do mesmo.
     Martins et al. (1998) realizaram um levantamento que envolveu 838 crianças na faixa etária compreendida entre 2 e 6 anos, na cidade de Araraquara-SP, e puderam avaliar que 80% delas apresentaram maloclusões.
     De acordo com La Corte (1998), o período entre o nascimento e os três anos de idade é uma fase do desenvolvimento em que desequilíbrios oclusais podem se resolver ou se instalar, dependendo dos fatores locais, ambientais e funcionais que estiverem agindo e que um dos desvios de oclusão, que pode ocorrer na fase pré-dental, é a relação frontal dos rodetes gengivais alterada, quando o rodete superior fica sem contato com o rodete inferior no fechamento, ou seja, quando em oclusão, é caracterizada a mordida aberta anterior de rodetes.
     Segundo Camargo (1998) os desvios oclusais em bebês, analisados individualmente, mostram-se demasiadamente suaves para serem classificados como anormais, mas sua combinação com outros, isso somado à persistência com que ocorrem, resulta num problema clínico que se deve solucionar, recuperando a integridade e o equilíbrio do sistema. Do nascimento até a definição da dentição decídua são três anos muito importantes, fazendo-se essencial a atenção profissional capacitada, competente e cuidadosa, capaz de diagnosticar esses desvios, para se poder adotar as medidas e manobras preventivas, bem como os tratamentos interceptativos apropriados e individualizados para cada caso e de acordo com cada necessidade.
     Ferreira et al. (2001), avaliando 261 crianças de zero a 5 anos de idade, na cidade de Bento Gonçalves-RS, chegaram à conclusão de que, entre as crianças com idade entre zero e 2 anos, 30% delas apresentavam algum tipo de maloclusão.
     Peres (2002) realizou um estudo transversal sobre oclusopatias numa amostra de 400 crianças, do nascimento até os 6 anos de idade, com o objetivo de conhecer os fatores de risco acumulados do nascimento à infância, para as maloclusões na dentição decídua.
     A prevalência da mordida aberta anterior foi de 46,3% e da mordida cruzada de 18,2%. O fator de risco para a presença de maloclusão recaiu no tempo de amamentação, no uso de chupeta entre 12 e 5 anos, na sucção digital e na cárie dentária. As maloclusões foram associadas a situações de risco acumulado durante a vida da criança e comuns a outros problemas de saúde.
     Castro et al. (2002), em um estudo transversal, numa amostra constituída de 188 crianças, na faixa etária de 06 a 39 meses, desde a fase de instalação da dentição decídua até a sua definição, observaram um aumento da sobressaliência no decorrer deste período. A prevalência da sobremordida variou de acordo com a fase do desenvolvimento da dentição decídua. Antes da erupção dos incisivos, a relação dos rodetes mais freqüentemente observada foi a relação topo-a-topo. Após a formação da guia incisal, houve um súbito aumento da sobremordida. Segundo os autores, os sinais incipientes de desvios oclusais surgem no decorrer do desenvolvimento da dentição decídua e, neste estudo, foi possível verificar um aumento significativo das maloclusões, constatadas com a erupção dos primeiros molares decíduos. Concluíram que se torna extremamente importante que a primeira visita odontológica ocorra no primeiro ano de vida, possibilitando ao odontopediatra a prevenção ou o diagnóstico precoce de maloclusões na dentição decídua em desenvolvimento.
     De acordo com Camargo, Miori (2002) as alterações, tais como maloclusões e doença cárie, iniciam-se no período da instalação da dentição decídua e considerando essa hipótese, tal como foi preconizado a respeito do conceito de risco de cárie, julgaram conveniente considerar e estabelecer o conceito de risco de maloclusão, isto é, levar-se em conta que a interação forma e função acaba determinando um processo multifatorial, em que estão envolvidas muitas variáveis. Atentaram para o fato de que circunstâncias tendentes à instalação de desvios dos padrões aceitáveis de oclusão, ou seja, o risco de maloclusão está diretamente relacionado a fatores que atuam desfavoravelmente no processo de desenvolvimento da oclusão. Sabendo-se que esses fatores devem ser afastados, lembraram que, além desse cuidado, é de fundamental importância o estímulo das funções que favorecem o crescimento e o desenvolvimento da oclusão, bem como a adoção de medidas para eliminar a situação de risco, que pode levar à instalação da maloclusão.
     De acordo com Brandão (2002), é preciso acompanhar todo o desenvolvimento da dentição decídua, valendo-se de recursos terapêuticos, quando necessário, pois só assim se consegue atuar precocemente na maloclusão, eliminando-a ou amenizando sua intensidade. Para tanto, deve ser realizada a análise funcional, ou seja, a observação dos movimentos mandibulares em lateralidade e protrusão, a fim de verificar se esses exercícios estão sendo realizados de forma correta e não deficiente, eis que são estímulos importantes para o sistema estomatognático.
     Tollara et al. (2003) diz que são poucos os estudos com crianças na faixa etária de 05 a 35 meses de idade afirmando que, nos trabalhos encontrados, muitas são as divergências entre os resultados, provavelmente devido aos diferentes métodos de diagnósticos empregados e até mesmo à distinção entre as definições dos conceitos de oclusão normal e maloclusão nesta faixa etária. Considerando o quadro epidemiológico de saúde bucal no Brasil e sendo a maloclusão um problema de saúde pública, realizaram um estudo da prevalência de maloclusão em crianças entre 5 e 35 meses de idade. Utilizando uma amostra transversal (n=413), os dados foram coletados durante o dia de campanha nacional de multivacinação afim de se universalizar a amostra. A prevalência de maloclusões nas crianças examinadas foi de 55,9% . Os autores afirmam que o quadro epidemiológico diagnosticado mostrou uma prevalência relativamente alta de maloclusão na faixa etária estudada e que houve aumento da prevalência de maloclusão como o aumento da idade.


2.2 Rodetes gengivais

     Os arcos dentários, antes da erupção dos dentes decíduos, relacionam-se através dos chamados rodetes gengivais, em que rodete, segundo o Dicionário Aurélio – Século XXI Eletrônico - é substantivo masculino, sinônimo de/ou significando pequeno rodo.
     De acordo com Friel (1927), ao nascimento, o rodete gengival superior faz pouco contato com o inferior, uma vez que a língua constantemente se interpõe entre eles. A projeção do lábio superior, nesta fase, sugere que a mandíbula esteja ocupando uma posição distal em relação à maxila. Este fato foi, posteriormente, confirmado pelo mesmo autor (1954), que observou que o rodete superior é maior, tanto no sentido ântero-posterior, como no transversal, sobrepondo-se ao inferior na região anterior.
     Clinch (1934, 1938, 1940), estudando as relações entre maxila e mandíbula durante a fase fetal, demonstrou que, por volta de 56 dias de vida intra-uterina, a mandíbula está posicionada consideravelmente adiante da maxila, no sentido ântero-posterior. Aos 64 dias de gestação, diminui a diferença entre os rodetes gengivais, mas ainda se percebe uma ligeira projeção mandibular. Aos 83 dias, observa-se uma ligeira projeção da maxila e, por volta de 110 dias, o feto apresenta evidente projeção da maxila e retrusão mandibular, condição esta que perdura até o nascimento.
     Sillman (1938), com base no relacionamento vertical dos rodetes, propôs uma classificação que dividia as ocorrências de diferentes rodetes em quatro classes, a saber: A, B, C, e D. Classe A: quando os rodetes superior e inferior são paralelos entre si e se tocam em toda a sua extensão. Classe B: quando a porção anterior do rodete superior é mais alta que o segmento posterior e o rodete inferior é plano, determinando, assim, um espaço vertical na região anterior. Classe C: quando o rodete superior tem a sua porção anterior mais alta que a região posterior e o inferior, a região anterior mais baixa que a posterior, estabelecendo, desta forma, uma abertura anterior entre os dois rodetes, às expensas de ambos. Classe D: quando o rodete superior é plano e o inferior, mais baixo do que o segmento posterior, formando, portanto, um espaço vertical na região anterior, à custa do rodete inferior.
     Dez anos mais tarde, Sillman (1948) relatou a presença de sulcos laterais nos rodetes e sugeriu que se utilizasse o sulco correspondente à distal de caninos, como referência anatômica na avaliação do relacionamento ântero-posterior dos rodetes gengivais.
     Para Friel (1954), a projeção do rodete superior seria o fator que asseguraria que os incisivos superiores se posicionassem por vestibular em relação aos inferiores, após sua erupção.
     Garcia Godoy (1956), utilizando a classificação proposta por Sillman, avaliou o relacionamento entre os rodetes gengivais superior e inferior, em 140 recém-nascidos a termo. Encontrou 90 crianças (64,3%) classificadas como classe A; 27 (19,3%), como Classe B; 8 (5,7%), como classe C; 13 (9,3%) como classe D e 2 (1,4%) dos casos não correspondendo a nenhuma das classes, pois faziam contato em toda a extensão dos rodetes, exceto na região de caninos. A explicação dada pelo autor recaiu numa curvatura existente no arco superior em ambos os lados. Quanto ao relacionamento ântero-posterior, todos os casos (100%) apresentaram o rolete gengival inferior posicionado distalmente ao superior.
     Korkhaus (1958), examinando 1500 recém-nascidos na primeira hora de vida, não encontrou nenhum bebê com protrusão mandibular.
     Na opinião de Haupl (1958), a posição retruída da mandíbula, em relação à maxila, teria a função de favorecer a passagem da cabeça do bebê pelo canal vaginal durante o parto.
     Em 1967, Richardson, Castaldi estudaram a prevalência de abertura frontal anterior entre os rodetes, relatado por Sillman, examinando 35 bebês e verificaram que 24 deles, ou seja, 71,5% dos casos apresentavam abertura anterior entre os rodetes.
     Graber (1972), considerou que estando a dentição decídua completa em sua função plena, aos dois anos e meio, seria possível, nesta fase, o reconhecimento de distúrbios do desenvolvimento que poderiam estar presentes na oclusão.
     Ando, Psillackis em 1973 considerando que o estudo do desenvolvimento da oclusão era uma das preocupações da Odontologia, tendo em vista sua importância na fisiologia do sistema estomatognático, realizaram um trabalho sobre morfologia de rebordos gengivais e ATM, ao nascimento, observados em bebê nati-morto. Com base nos conceitos de transformação biológica, observaram que o desenvolvimento das áreas individualizadas, que compõem o complexo do sistema estomatognático, envolve vários fenômenos dinâmicos de transformação, que se processa gradativamente. A perspectiva de transformação natural, em que se observam vários estágios de desenvolvimento dos arcos ósteodentários, do complexo da ATM, confere à odontopediatria e ortodontia subsídios para o estudo dinâmico da evolução da oclusão, com diversificação de filosofia de se abordar a fase pré-dental, a dentição decídua, mista e permanente. O comportamento do processo evolutivo dos arcos dentários deve ser relacionado à mútua interação entre o continente ósseo e estruturas dentárias contidas e ao fator estimulante e modelador, representado por estímulos neuromusculares que neles se inserem e agem. Morfologicamente constataram a mandíbula posicionada à distal da maxila e no exame radiográfico observaram a sínfise mentoniana aberta, sem coalescência óssea e os germes dos dentes decíduos em diferentes estágios de formação, em torsiversão, apinhados, sugerindo um continente ósseo insuficiente para o conteúdo dentário.
     Planas, em 1988, descrevendo as condições de relacionamento ântero-posterior dos rodetes na época de erupção dos incisivos, ressalta a importância do toque entre incisivos superiores e inferiores, para que se estabeleçam os reflexos que desencadeiam os movimentos mandibulares corretos. Se os rodetes estiverem distanciados, em posição de distoclusão, os dentes superiores e inferiores também estarão afastados, sem toque incisal, ficando os movimentos mandibulares prejudicados, sem controle de cerramento, realizados, portanto, de forma desequilibrada.
     Lino (1990) considerou que, quando mantidas as condições de abertura anterior dos rodetes, no sentido vertical, desde o nascimento (Tipo C de Sillman), ou quando a abertura for provocada por fatores locais pós-natais desde a fase pré-dental, com a erupção dos dentes decíduos nesses rodetes com forma alterada, isso determinaria uma situação de mordida aberta, impedindo que se estabelecesse o guia incisal decíduo, importante guia do desenvolvimento. A condição ideal para se estabelecer o guia incisal é aquela em que os rodetes estejam numa relação de topo-a topo, no sentido ântero-posterior e os incisivos superiores e inferiores, embora numa situação fisiológica de sobremordida, estabeleçam entre si o toque incisal que transmitindo importantes estímulos de crescimento às bases ósseas, fornece um anteparo para os movimentos ântero-posteriores da língua, que agora passa a desenvolver movimentos mistos no processo de maturação da deglutição. A partir daí, o crescimento mandibular funcionará como propulsor de crescimento maxilar, através da intimidade do contato dos incisivos superiores com os inferiores. A definição do guia incisal decíduo em bases ósseas bem relacionadas é condição favorável para que molares e caninos, obedecendo à seqüência favorável de erupção, se coloquem em harmonia no arco.
     Em 1994, Flinck et al. examinaram 1021 crianças suecas recém-nascidas e reexaminaram, após 2-3 e 4-5 meses, 101 bebês. A relação antero-posterior entre os rodetes gengivais em 99% dos casos era distal para a mandíbula. Posteriormente, no reexame, registraram uma diminuição na relação distal passando para 97,6. Considerando que configurava mordida aberta quando, estando os rebordos em contato, houvesse espaço vertical entre eles nos seus segmentos anteriores, encontraram 406 crianças (39,8%) apresentando rebordos com uma relação vertical alterada, com mordida aberta anterior.
     Côrrea et al. (1997) avaliaram a relação maxila e mandíbula em 70 recém-nascidos, bebês de 0 a 06 dias de vida, relataram que 95,7% das crianças apresentaram a maxila anteriorizada em relação à mandíbula, com uma variação entre 0 e 06 mm. No posicionamento frontal, os achados destacaram que 91,4% das crianças apresentaram sobremordida variando entre 01 e 05 mm. Apontaram algumas diferenças morfológicas no segmento anterior dos rebordos, sendo que o rodete superior apresentou variações mais evidentes. O rodete superior na região anterior mostrou-se liso e arredondado, com uma firme aderência, em 47,1% dos casos, enquanto 52,9% dos bebês apresentaram rebordos irregulares e flácidos à palpação. A presença de sulco lateral ou depressão por distal da papila canina também foi descrita em ambos os rodetes, sendo mais evidente na mandíbula.
     Camargo, Bausells (1997), com base no conceito do atendimento longitudinal e continuado na clínica odontopediátrica e considerando o campo de ação da odontopediatria como vasto e dinâmico, concentrado em interpretar o processo de crescimento e desenvolvimento facial, destacaram que, desde o nascimento até a definição da dentição permanente, a criança passa por situações, características e necessidades diferentes quer seja ela um bebê de três, seis ou doze meses de idade ou uma criança de três, seis ou doze anos de vida.
     Villena, Corrêa (1998), com relação ao posicionamento frontal dos rodetes, afirmaram que, ao nascimento, podem ser encontrados três diferentes tipos de relacionamento entre eles: espaço ou abertura na região anterior, sobremordida ou em relação de topo.
     Camargo (1998) relatou que o recém-nascido apresenta palato mais achatado, pouco profundo e arco inferior em forma de U, mais pontiagudo que o arco superior. Encontram-se também freios, pregas e bridas inseridas nos rebordos gengivais que auxiliam a formar o vácuo, facilitando o movimento de ordenha. Quando se formam verdadeiras ventosas e vácuo, as bridas estiram e estimulam o crescimento do osso, pois são elementos de ligação entre o osso e o músculo. O osso cresce estimulado pela função – e as pregas fazem a ligação entre a estrutura muscular e a óssea. A massa gengival que constitui os rodetes é espessa e firme e, junto com a língua, vai promover o vedamento nos momentos de sugar e de deglutir.
     Sanchez (2000) avaliou 103 bebês recém-nascidos em dois hospitais do Rio de Janeiro. Seu estudo foi realizado através de inspeção visual e a mandíbula foi manipulada até o máximo fechamento, para registrar o relacionamento ântero-posterior e vertical dos rodetes. O resultado obtido foi que a maxila estava à frente da mandíbula em 96% dos casos, sendo que a discrepância ântero-posterior variou entre 0 e 7,0 mm. Nenhum dos bebês apresentou mandíbula à frente da maxila e 4% apresentaram relação topo a topo. A abertura estava presente em 10,7% e a sobremordida foi verificada em 74,5% da amostra.
     Camargo, Miori (2002) afirmaram que, estimulados pelos exercícios funcionais do aleitamento satisfatório, a mandíbula e o rodete gengival inferior conquistam uma posição mais para anterior (eles, que, ao nascimento, apresentavam-se numa relação de distoclusão com a maxila e o rodete superior), e os rodetes estabelecem uma relação de topo, na época que precede a erupção dos incisivos, situação favorável à instalação do guia incisal decíduo. Desse modo, até que os dentes anteriores erupcionem e se toquem é desejável que os dois rodetes estejam bem relacionados, ou seja, de topo, apresentando contato oclusal perfeitamente ajustado no sentido ântero-posterior e na vertical, independente da relação observada no perfil mole, que em razão da massa tegumentar pode estar ainda com perfil retraído. Isto tudo para permitir que os incisivos se toquem, numa relação de trespasse vertical de 3 a 4 mm e seja estabelecido o guia incisal decíduo, que é um valioso guia de desenvolvimento da oclusão, transmitindo importantes estímulos de crescimento às bases ósseas e fornecendo um anteparo para os movimentos ântero-posteriores da língua, que agora passa a desenvolver movimentos mistos no processo de maturação da deglutição. A partir daí, o crescimento mandibular funcionará como propulsor de crescimento maxilar, através da intimidade do contato dos incisivos superiores com os inferiores.
     No ano de 2002, Dinis et al. realizaram uma investigação com o objetivo de avaliar as características morfológicas da cavidade bucal de recém-nascidos e observaram que a boca do recém-nascido apresenta características próprias que muitas vezes passam despercebidas, por serem efêmeras. O estudo avaliou 153 recém-nascidos, de 0 a 07 dias, selecionados aleatoriamente, em dois hospitais da rede pública da cidade de Fortaleza (Hospital Geral de Fortaleza e Hospital de Maracanaú). Os bebês eram nascidos a termo, de peso normal e sem anomalias aparentes. Foram avaliados, através de inspeção visual, os rebordos alveolares, freio labial superior e freio lingual, relação ântero-posterior e frontal dos maxilares, presença de cistos da mucosa oral e dentes natais. Os resultados mostraram que 61,4% dos rodetes gengivais apresentavam-se irregulares, com ausência clínica de dentes e flacidez. A inserção do freio labial superior na papila palatina ou na crista alveolar estava presente em 92,2% dos recém-nascidos. A anquiloglossia confirmou sua baixa incidência,1,0%. Quanto ao relacionamento inter-maxilar, 96,7% apresentavam retrognatia mandibular e 70,6%, sobremordida em relação frontal. Os cistos da mucosa oral foram observados em 64% dos bebês, sendo que 56,9% eram palatais. Apenas um bebê (0,5%) apresentou dentes natais. Os autores concluíram que a cavidade bucal dos recém-nascidos apresenta peculiaridades particulares, consideradas normais, para esta faixa etária.


2.3 Fuções do Sistema Estomatognático

     Em 1943, Strang considerou que a face, área que contém o Sistema Estomatognático – SEG, é a parte do corpo humano mais esculpida pela natureza, pelo ambiente e pelos movimentos que executa ao longo da vida; por estes motivos é a parte do corpo que apresenta a maior incidência de deformidades, especialmente na região dento-alveolar.
De acordo com Douglas (1988, 2002), o sistema estomatognático – SEG - compõe-se de um conjunto de estruturas bucais, estáticas e dinâmicas, que desenvolvem funções comuns controladas pelo sistema nervoso central. Tais estruturas não são individualmente especializadas em determinadas funções, mas agem de forma conjunta, desempenhando as funções estomatognáticas - sucção, deglutição, respiração, mastigação e fala. Todas essas funções são exclusivas do SEG, exceto a respiração, que pertence também ao sistema respiratório. Como todo sistema, o SEG tem características e ações próprias, mas está intimamente ligado à função de outros sistemas, como o nervoso e o circulatório, estando, na verdade, interagindo com todos, em geral, enquanto integrante do restante do organismo. Tanto nos estados de saúde, como nos de desvios ou doenças, o SEG pode influir sobre o funcionamento de outros sistemas, dentre eles o digestivo, o respiratório, o muscular, o metabólico-endócrino. Diferentes tecidos e órgãos fazem parte deste sistema, como músculos, ossos, dentes, articulações, glândulas, mucosas e o aporte neurovascular correspondente.
     Ainda, conforme o conceituado por Douglas, as estruturas estáticas ou passivas do SEG são os arcos osteodentários, maxila e mandíbula, relacionados entre si pela articulação dupla bilateral móvel, a articulação têmporo-mandibular e o osso hióide. As estruturas dinâmicas são representadas pela unidade neuromuscular, que mobiliza as estruturas estáticas, essas susceptíveis de serem mobilizadas, como a mandíbula e o hióide, e que se classificam em: músculos mastigatórios, supra e infra-hióides, cervicais, faciais e linguais. Os elementos que constituem o SEG possuem propriedades funcionais e sistemas específicos de controle, exigindo-se uma inter-relação harmônica entre eles que leva ao equilíbrio do sistema. Trata-se da homeostase estomatognática, que tem uma alta eficiência e que pode ser denominada suficiência estomatognática; esta, quando alterada, produz a insuficiência estomatognática, que pode ser avaliada em quaisquer das funções do sistema.
     Moss, em 1969, formulou a hipótese da “Matriz Funcional”, considerando que o tecido ósseo é influenciado durante o crescimento por todos os tecidos moles nos quais está incluído, contendo as informações genéticas para o crescimento. Concluindo que a matriz funcional de tecido mole é o determinante real que governa o processo de crescimento esquelético, o tamanho e a forma do esqueleto facial constituem o resultado de uma resposta à demanda provocada pelos tecidos externa e internamente a eles relacionados, sendo a função a parte dominante.
     De acordo com Moss, Salentijn (1969), todo crescimento em tamanho ou forma do esqueleto ocorre secundariamente a uma mudança temporária em sua matriz funcional específica, ou seja, a função e o crescimento estão fortemente relacionados. As unidades esqueléticas podem ser compostas de ossos, cartilagem ou tecidos tendinosos e não se caracterizam pela definição clássica de osso. Ao osso estão associadas unidades esqueléticas, chamadas de unidades micro-esqueléticas. Quando um grupo de ossos realiza uma determinada função tem-se a formação de uma unidade macro-esquelética. As unidades esqueléticas podem também ser formadas por partes de vários ossos diferentes, quando estes se juntam para realizar uma função. Ou, ao contrário, um mesmo osso pode ser “dividido”, formando várias unidades esqueléticas diferentes, como é o caso da mandíbula, que apresenta seis unidades distintas: o processo alveolar, o processo coronóide, o processo angular, o corpo, o processo condilar e o mento. O termo “matriz funcional” não deve ser entendido como sendo o equivalente ou sinônimo do que se chama de tecidos moles, mesmo considerando que músculos, glândulas, nervos, vasos, gordura, dentre outros, estejam incluídos neste conceito. Afinal, os dentes também podem ser considerados matrizes funcionais, pois quando estes são movimentados, sua unidade esquelética, o osso alveolar, responde apropriadamente. Uma vez que as matrizes funcionais são morfologicamente dominantes, o crescimento facial é visto como um reflexo do crescimento das matrizes e não das unidades esqueléticas. Com isso, o processo do crescimento das unidades esqueléticas (deposição e reabsorção óssea, multiplicação e hipertrofia de tecidos conjuntivos e cartilaginosos) não pode ser considerado suficiente para explicar, por si só, o crescimento craniofacial.
     Ainda segundo Moss, Salentijn (1969), existem dois tipos básicos de matrizes funcionais: a matriz funcional perióstea e a matriz funcional capsular. Os músculos são excelentes exemplos de matrizes periósteas, mas não são os únicos componentes deste grupo, que conta ainda com vasos sanguíneos, nervos, glândulas e outros segmentos integrantes. Como os músculos possuem sua porção tendinosa inserida no tecido ósseo, seja de forma direta ou indireta, através da fusão com fibras superficiais da camada de periósteo, eles produzem uma resposta direta e rápida nas unidades esqueléticas, representada pela deposição e reabsorção óssea, alterando tanto a forma como o tamanho dos ossos. A relação existente entre músculo temporal e o processo coronóide pode exemplificar a existência deste componente funcional. A remoção experimental da porção do músculo temporal que se insere no processo coronóide resultou na diminuição do tamanho do processo ou em seu total desaparecimento. Da mesma forma, uma hiperatividade do músculo temporal resultou num aumento em tamanho do processo coronóide.
     Ao revisar os seus próprios conceitos sobre a Hipótese da Matriz Funcional, Moss (1997a, 1997b, 1997c) pôde incluir dados ao nível molecular e celular que explicam de modo mais detalhado e profundo a relação entre função e crescimento. Segundo o autor, os avanços nas ciências biomédicas, de bioengenharia e de computação possibilitaram revisões significativas da Hipótese da Matriz Funcional, que permitiram uma melhor compreensão dos fenômenos de crescimento e reforçaram o papel fundamental da função no crescimento e no desenvolvimento craniofacial. Se, inicialmente, forneceram-se somente descrições qualitativas da dinâmica do crescimento, a um nível anatômico grosseiro, nesta nova versão, alguns conceitos são transcendidos e são feitas descrições de como ocorrem estímulo e resposta de crescimento nos diversos níveis da estrutura óssea.
     Simpson, Cheung (1973, 1976a, 1976b) realizaram um estudo longitudinal, acompanhando um grupo de 150 recém-nascidos até os oito meses de idade. Receberam aleitamento materno 87 bebês; os demais 63 foram amamentados na mamadeira logo após o nascimento. Os bicos de mamadeira e de chupeta utilizados pelas crianças foram classificados de acordo com o formato e a consistência da borracha. A avaliação dos rebordos considerou o relacionamento ântero-posterior e vertical entre os rodetes. Aos quatro meses de idade, 113 bebês foram reavaliados e observou-se uma diminuição significativa do número de casos de sobremordida e de sobressaliência (distoclusão), sendo que o bico de mamadeira de base circular larga, semelhante ao seio materno, foi o que esteve menos associado à presença de mordida aberta, que teve o número de casos aumentado. Aos oito meses, 52 bebês foram reavaliados e, desses, 23 já apresentavam os incisivos erupcionados. Para os autores, a diminuição da diferença ântero-posterior entre os rodetes pode ser um reflexo do crescimento e do deslocamento da mandíbula para a frente no processo de aleitamento, inferindo-se que o aumento de casos de mordida aberta demonstrou ter sido influenciado pelos hábitos de sucção de chupeta e dedo.
     McNamara (1980) afirma que pesquisas comprovam que o desenvolvimento funcional pode alterar efetivamente o crescimento do esqueleto craniofacial e os relacionamentos oclusais e que, especificamente, foi demonstrado que alterações nos padrões oclusais provocam novas reações neuromusculares que, por sua vez, mudam a morfologia esquelética e, finalmente, podem produzir sérias maloclusões.
     Faltin et al. (1983) enfatizam a importância da prevenção da maloclusão e demonstram que é uma ação que deve se iniciar logo após o nascimento, através do aleitamento natural. A amamentação natural é fator primordial para o desenvolvimento facial e se constitui numa verdadeira ginástica mandibular que o bebê executa nos movimentos de ordenha durante a sucção do seio materno, promovendo o equilíbrio neuromuscular do sistema estomatognático. Ao encontrar o mamilo, o bebê acopla os lábios na aréola da mama materna, promovendo um selamento que impede a passagem de ar. Em seguida, abaixa a mandíbula, avança para anterior e sobe em direção à maxila. Este movimento, que amplia o espaço intrabucal e aumenta a pressão negativa, faz com que o leite seja ejetado da mama para a boca do bebê. Assim, através da sucção e da formação do vácuo da amamentação, fica estabelecido o movimento de ordenha.
     Para Lino (1990), a natureza procura sempre conduzir a formação do ser vivo dentro de um padrão de normalidade e as funções do sistema estomatognático devem ser realizadas corretamente, preservando-se a homeostase, que é o equilíbrio das funções.
     Segundo Chopra (1991), quando a natureza se desequilibra, o todo é posto em perigo, sugerindo, pois, que as funções, quando realizadas fora dos padrões normais, poderão produzir significativas alterações nas estruturas de um sistema.
     De acordo com Moyers (1991), a disfunção contribui para a desarmonia de bases ósseas, como na anquilose temporomandibular, aglossia e desordens neuromusculares, que resultam em distorção grave na morfologia óssea. As maloclusões freqüentemente são originárias de hábitos musculares orofaciais nocivos, atribuídos a funções alteradas: sucção não nutritiva prolongada, hábito alimentar inadequado, dieta pastosa, enfermidade nasofaríngea, distúrbios na função respiratória, postura anormal da língua, entre outras.
     Ainda, segundo Moyers (1991), é bem provável, até por isso, que a maioria das variabilidades oclusais, às vezes consideradas de origem “genética” ou “desconhecida”, tenha se iniciado na função oclusal e neuromuscular alterada desde muito cedo.
     Santos (1996), com relação às funções do sistema estomatognático (SEG) ressaltou que: sucção, deglutição, mastigação, fonoarticulação e respiração (exceto a respiração), todas as outras mencionadas são exclusivas do SEG e que todas as funções envolvem atividades neuromusculares da face, afetando e produzindo mudanças contínuas nas forças que agem sobre ossos e dentes.
     De acordo com Bianchini (1998), a hipótese de que os ossos não possuem a capacidade suficiente para poder interferir no seu próprio crescimento baseia-se no fato de que os fatores genéticos responsáveis por isso estão incluídos nos tecidos moles subjacentes e não na intimidade do osso. E, ainda, que a ação, de forma conjunta, das estruturas do SEG é de tal sorte que qualquer desordem morfológica ou funcional, em seus componentes, produz um desequilíbrio generalizado.
     Camargo (1998) considerou que o sistema neuromuscular é o grande responsável pelos estímulos físicos necessários para o crescimento do sistema ósseo e saúde do sistema articular e que quando essas funções são realizadas dentro dos padrões de normalidade, com equilíbrio e harmonia, dentro de condições ótimas de funcionamento do sistema neuromuscular, desempenham papel de importância fundamental no crescimento esquelético, diante do que a possibilidade de ocorrer problemas diminui muito. O resultado das funções realizadas fora dos padrões de normalidade é o desequilíbrio da musculatura estomatognática.
     Soviero (1999) realizou um estudo transversal, cuja amostra constou de 214 crianças com idade entre 2 e 5 anos, objetivando avaliar a associação entre o tipo de aleitamento, os hábitos de sucção e a oclusão decídua, uma vez que o exercício inadequado das funções estomatognáticas constituem causas freqüentes de maloclusão. A presença do aleitamento artificial esteve associada à prevalência mais alta de distoclusão, ou sobressaliência severa (p<0,01) e mordida aberta anterior (p<0,01). O aleitamento natural, que favorece os exercícios funcionais, esteve associado à prevalência mais baixa da sobressaliência, distoclusão e mordida aberta (p<0,001). Por serem desvios de ocorrência na dentição decídua, a autora acreditou ser mais prudente substituir o termo anormal por desfavorável, considerando a futuro relacionamento entre os dentes permanentes.
     Camargo, Miori (2002) ressaltaram que a maloclusão surge da combinação e persistência de pequenos desvios da normalidade, problema clínico que deve ser solucionado, recuperando a integridade e o equilíbrio do sistema. Os desvios no sistema estomatognático não estão restritos apenas à alteração morfológica dos rebordos gengivais, arcos osteodentários e suas estruturas de suporte, mas também incluem todas as alterações das unidades funcionais do sistema. As desordens miofuncionais bucofaciais podem alterar o padrão de crescimento facial, os relacionamentos oclusais, a morfologia esquelética e, finalmente, podem produzir sérias maloclusões.


4. DISCUSSÃO

     Após análise dos trabalhos contidos na revista da literatura, diante de poucos dados sobre as características da oclusão na fase que antecede o estabelecimento completo da dentição decídua, torna-se inevitável tentar especular sobre o tema: quais destas condições seriam consideradas normais? Ao mesmo tempo, mister se faz discutir sobre os padrões de normalidade, tarefa que se mostra extremamente difícil, mormente quando se sabe que os critérios para tal não apresentam um modelo único daquilo que seria considerado normal.
     Como afirmou Angle (1907), é tênue a linha divisória entre o normal e o anormal, no que foi apoiado por Salzmann (1974) que, considerando a lei da variação de estrutura, forma e função como inerente à espécie humana, acrescentou que não se pode fixar padrões para a fase de instalação da dentição.
     Portanto, com relação às características desta fase do desenvolvimento, como o sugerido por Soviero (1999), talvez seja mais prudente substituir os termos normal e anormal, por favorável e menos favorável ou desfavorável para o bom arranjo da oclusão decídua, considerando o futuro relacionamento entre os dentes e suas bases ósseas.
     Assim, a alternativa que se nos apresenta é, sem dúvida, a de se contabilizar os fatores favoráveis e os desfavoráveis, tanto quanto à forma, como quanto à função, a fim de se poder estabelecer o grau de risco de aparecimento de desvios oclusais.
     O que se depreende da análise da revisão de literatura é que, até há três décadas, achava-se, conforme o afirmado por Graber (1972), que, aos dois anos e meio, a dentição decídua estaria completa em sua função plena, sendo possível, nesta fase, o reconhecimento de distúrbios do desenvolvimento que poderiam estar presentes na oclusão. Ou seja, em 1972, pensava-se em avaliar a oclusão somente quando a dentição decídua estivesse definida, vale dizer, só com a presença dos dentes é que se avaliava a existência ou não de desvios oclusais.
     Isso, não obstante, em 1927, autores como Matthewes e Friel, já externassem a preocupação de se conhecer os mecanismos envolvidos na instalação da dentição, considerando escassos os trabalhos que se dedicavam ao estudo dos estágios mais elementares do desenvolvimento da oclusão decídua, levando a entender que, já naquela época, existia uma indagação nesse sentido. O trabalho de Ando, Psillackis (1973) atenta para o fato de que o estudo do desenvolvimento da oclusão era uma das preocupações da odontologia em razão da sua importância na fisiologia do aparelho estomatognático e na relação maxilo/mandíbular, ao nascimento, na fase pré-dental, concorrendo para o estabelecimento da oclusão decídua, mista e permanente.
     A partir da década de 80, surgem trabalhos não só reconhecendo e evidenciando desvios oclusais, nos primeiros meses de vida, como também preconizando adoção de medidas preventivas e de intervenção precoce nas maloclusões. (Planas,1988), (Lino,1990), (Proffit,1993), (Petrovic, Stutzmann,1997), (Nakata, Wei, 1995), (Camargo, 1998), (Castro, 2002), (Brandão, 2002).
     Tollara (2003), examinando bebês de até 35 meses de idade, encontrou maloclusão em mais da metade das crianças avaliadas, comprovando o apontado por Planas (1988), Schwartz (1981), Proffit (1993), Camargo (1998), que consideram que grande parte das maloclusões tem origem nos primeiros anos de vida, uma vez que foi possível verificar que os sinais incipientes de maloclusão surgem com o decorrer do desenvolvimento da dentição decídua, corroborando outros estudos sobre a prevalência de maloclusões em idades precoces. (Soviero, 1999), (Ferreira et al., 2001), (Castro et al., 2002). Constatação que atentam para a grande importância da primeira visita odontológica no primeiro ano de vida, possibilitando ao odontopediatra a prevenção e o diagnóstico precoce de maloclusões na dentição decídua em desenvolvimento.
     Desde a década de 30, os estudos que versam sobre os padrões oclusais do recém-nascido, referem-se à habitualidade e à prevalência de determinadas características, limitando-se a descrever o universo de possibilidades desta fase, não apontando quais seriam os aspectos ou características que poderiam conferir um prognóstico favorável à futura dentição decídua. (Korkhaus, 1958), (Sillman, 1938, 1940), (Clinch, 1938, 1940), (Friel, 1954), (Garcia Godoy, 1956), (Richardson, Castaldi, 1967), (Ando, Psillackis, 1973), (Simpson, Cheung, 1976a), (Flinck et al., 1994), (Côrrea et al., 1997).
     Os estudos sobre as condições favoráveis para a instalação da dentição decídua, começaram a surgir no final da década de 80, sugerindo a vantagem de se estabelecer o parâmetro do normal ou favorável para diferenciar ou para reconhecer o anormal ou desfavorável. (Faltin et al., 1983), (Planas, 1988), (Lino, 1990), (Proffit, 1993), (Camargo, 1998). Tanto assim que os trabalhos como os de Richardson, Castaldi (1967), Planas (1988), Lino (1990), Flinck (1994), Côrrea et al. (1997), Camargo (1998), analisam as condições e as características que devem assumir as bases ósseas à época de erupção dos dentes para obtenção do bom arranjo da oclusão decídua.      Restando claro que as formas e as relações dos rodetes ao nascimento, não são as mesmas à época da instalação dos dentes decíduos. Entre esses dois momentos, os arcos, subordinados aos exercícios funcionais, sofrem um elenco de modificações, preparando para a fase seguinte. A boca do recém-nascido é diferente da boca de um bebê de seis ou de nove meses Camargo, Baussels (1997).
     Há plena concordância entre os autores que, quanto ao relacionamento ântero-posterior dos rodetes gengivais, ao nascimento, o rodete inferior se coloca numa posição distal, em relação ao rodete superior, em mais de 96% dos casos. (Korkhaus, 1958), (Sillman,1938), (Clinch, 1940), (Friel, 1954), (Garcia Godoy, 1956), (Haupl, 1958), (Ando, Psillakis,1973), (Planas, 1988), (Lino, 1990), (Flinck et al., 1994), (Côrrea et al., 1997), (Camargo, 1998), (Sanchez ,2000), (Dinis et al., 2002). Não tendo sido apontada relação de rodetes, em mesioclusão, ou seja, rodete inferior adiante do superior Korkhaus (1958). A diferença entre o rebordo superior e o inferior, no sentido ântero-posterior, ou seja, o grau de distoclusão mandibular encontrado, foi de valores entre 12 mm e 3 mm, sendo, esta situação de distoclusão, considerada pelos autores, como sendo uma posição fisiológica, ao nascimento. Porém, qual seria o valor da diferença, antero-posterior dos rodetes, mais favorável para a criança alcançar a posição de topo-a-topo entre eles, na época que precede a erupção dos incisivos?
     Para Friel (1954), a projeção do rodete superior, seria o fator que asseguraria aos incisivos superiores a possibilidade de se posicionarem por vestibular, em relação aos inferiores. Certamente, pois estando o rodete superior projetado, os elementos dentários nele contidos assumem também posição vestibularizada em relação aos dentes inferiores. Ora, esta afirmação conduz a uma indagação: em que medida para vestibular? Eis que, se não por adequado toque incisal, estariam em estado de maloclusão, ou seja, em relação distoclusão, com conseqüente sobressaliência.
     Pelos estudos de Clinch (1934, 1938, 1940), pode-se concluir que, ao nascimento, esta relação dos rodetes gengivais - distal para a mandíbula - é posicional, isto é, a mandíbula está posicionada distalmente em relação à maxila. A mandíbula que, até 110 dias de vida intra-uterina, estava adiante da maxila e que, com o decorrer do desenvolvimento e necessitando se acomodar à posição ventral do feto na cavidade amniótica, teve de colocar-se gradativamente, para trás, à distal da maxila.

     De acordo com Planas (1988), Lino (1990), Camargo (1998), Castro et al. (2002), ao nascimento, porém, deverá fazer o inverso vale dizer, posicionar-se gradativamente para a frente, no sentido ântero-posterior, até atingir uma relação de topo entre os rodetes, situação favorável para a topogênese dos incisivos inferiores e superiores, estabelecendo o guia incisal decíduo, Lino (1990), direcionamento importante para o desenvolvimento da oclusão, a permitir que os incisivos se toquem, numa relação de trespasse vertical de 03 a 04 mm. Castro et al (2002). E o alerta de Planas (1988) de que se os incisivos superiores erupcionam e não contatam os inferiores, por estarem estes em base óssea mal relacionadas, não se forma o guia incisal e não se estabelece o reflexo que desperta os movimentos mandibulares em lateralidade. Assim, se a situação não for normalizada, os demais elementos dentários posicionar-se-ão em relação de distoclusão e os movimentos mastigatórios serão basicamente de abertura e fechamento. E, ainda, se não for resolvida, a distoclusão será transmitida às dentições mista e permanente, Proffit (1993). Ora, se para o adequado arranjo da oclusão decídua, os rodetes devem estar numa relação de topo, até a época que precede a erupção dos incisivos, (Planas, 1988), (Lino, 1990), (Flinck, 1994), (Camargo, 1998), (Castro et al., 2002), deduz-se que o rodete inferior, com grau de distalização maior, terá que avançar mais, no sentido anterior, para galgar a posição de topo. O grande estímulo para a conquista desta relação é o exercício correto das funções estomatognáticas, principalmente a sucção e a deglutição, no processo do aleitamento. Assim, dependendo dos adequados exercícios funcionais, os de sucção, deglutição e respiração, realizados nos movimentos de ordenha do processo de aleitamento, a mandíbula deverá posicionar-se gradativamente para a frente, no sentido ântero-posterior, até atingir uma relação de topo entre os rodetes. (Friel, 1927), (Ando, Psillackis, 1973), (McNamara, 1980), (Faltin et al., 1983), (Soviero, 1999). A Hipótese da Matriz Funcional, formulada por Moss (1969), extensamente pesquisada, e que respalda e fundamenta os estudos que tratam da relação entre a função e o crescimento craniofacial, deixa bastante claro que forma e função estão estreitamente ligadas e que o tamanho e a forma do esqueleto craniofacial constituem o resultado de uma resposta à demanda provocada pelos tecidos externa e internamente a eles relacionados, sendo a função a parte dominante. O que se infere é que o osso sozinho não regula a velocidade e a direção do seu próprio crescimento. (McNamara, 1980), (Lino, 1990), (Moyers, 1991), (Bianchini, 1998), (Camargo, 1998).
     Deduz-se pois que distoclusões fisiológicas acentuadas no recém-nascido constituem uma situação posicional e não determinam, por si só, maior risco de maloclusão. O tipo de aleitamento - natural ou artificial -, a posição da criança ao ser amamentada, o repouso da língua e a direção dos seus movimentos na sucção e deglutição, quando insatisfatórios e associados ao grau da distoclusão, é que irão determinar a maior ou menor possibilidade de persistência da distoclusão. Fato que se pode observar no relatado por Simpson, Cheung (1976a), ou seja, a anteriorização mandibular estimulada pelos exercícios funcionais da lactação.
     Bebês com retrusão mandibular maior que 05 mm, com rodete inferior encaixado por distal do superior, em posição penetrante cervical, e que tenham oportunidade de anteriorizar a mandíbula por meio de exercícios funcionais adequados, teriam menor risco de maloclusão do que aqueles com discreta retrusão, porém sem os estímulos adequados para promoverem a anteriorização mandibular.
     O que está de acordo com Castro et al. (2002), que constataram que, na época de erupção dos incisivos, a relação mais freqüentemente observada entre os rodetes foi a relação em topo, sugerindo, pois, que os bebês submetidos a função adequada conseguiram esta esperada relação e outros não.

     Schwartz (1981), Planas (1988), Lino (1990), Moyers (1991), Camargo (1998), concordam em que, se a distoclusão dos rodetes gengivais, ao nascimento, não for corrigida até a época da topogênese dos primeiros molares decíduos, por volta dos quatorze meses, vale dizer, se os rodetes gengivais não conseguirem estabelecer uma relação ântero-posterior normal, de topo, serão grandes (segundo Schwartz 1981, cerca de 70%) as possibilidades de estabelecimento de desarmonias ósseas.
     A relação vertical anterior dos rodetes gengivais ao nascimento apresenta variações de forma, como a classificada por Sillman (1938), além da ocorrência de espaços anteriores, como considerado por Clinch (1934), Richardson, Castaldi (1967), Simpson, Cheung (1973), e Villena, Corrêa (1998). Sillman (1938) classificou, mas não apontou que tipo de relacionamento vertical seria o mais favorável ao bom arranjo de oclusão. A julgar pelo que seria adequado para a instalação do guia incisal decíduo, parece ser a relação paralela, entre o plano oclusal dos rodetes, o tipo mais favorável, sob o ponto de vista “forma” e quanto a relação frontal, a mais favorável seria a de sobremordida, visto que na fase de nascimento, da distoclusão fisiológica resulta uma condição natural de sobremordida.

     Valendo registrar que este foi o tipo mais encontrado por Garcia Godoy (1956) em cerca de 64,3% dos bebês examinados e por Côrrea et al. (1997) que encontraram 91,4% de rodetes com sobremordida, considerando a relação frontal.
     Coerentes com a teoria da Matriz funcional, isto é com o desempenho dos exercícios funcionais no crescimento e na modelagem óssea, é possível deduzir que as diferentes formas de rodetes encontradas no recém-nascido são passíveis de deformação, tanto no sentido de resolver como no de instalar desvios, tudo dependendo dos fatores funcionais, locais e ambientais que agem no sistema, La Corte (1998). Os rodetes gengivais, quando expostos a situações de risco do ponto de vista funcional, aí incluídos o hábito de sucção prolongada de chupeta ou de dedo, a interposição de língua, a falta de vedamento labial e a respiração bucal, podem ter sua conformação alterada e ser prejudicados em seu contato, com o toque oclusal. No entanto, quanto à forma, o modelo de maior risco à mordida aberta é a relação do tipo classe C, onde os rodetes superior e inferior, em sua região incisiva, encontram -se muito afastados e, portanto, mais sujeitos às deformidades quando de atividade funcional inadequada. As diferentes formas de apresentação dos rodetes nos neonatos são ocorrências normais para a fase, mas todas elas podem ser trabalhadas, através das funções corretamente realizadas. O mais importante é inferir que o ideal para um bom arranjo oclusal é que, na época que precede a erupção dos incisivos decíduos, os segmentos anteriores dos rodetes gengivais (superior e inferior) estejam planos e paralelos entre si.
     Assim, pela classificação proposta por Sillman (1938), o tipo classe A é a forma mais favorável para o correto ajuste oclusal, sendo considerada, portanto, a forma de menor risco à maloclusão. Todas as diferentes formas de rodetes encontradas no recém-nascido são passíveis de deformação, quando situações de riscos funcionais estão presentes. Isto inclui o hábito de sucção prolongada de dedo ou de chupeta, a interposição de língua, a falta de vedamento labial e a respiração bucal, que podem alterar a conformação dos rodetes, impedindo seu contato com o toque oclusal. No entanto, o tipo de maior risco à mordida aberta é a relação do tipo classe C, onde os rodetes superior e inferior, em sua região incisiva, encontram-se muito afastados e, portanto, mais sujeitos às deformidades diante das situações de risco funcional.
     A ausência de espaço anterior, com o trespasse vertical acentuado dos rodetes, dificulta o deslocamento mandibular para anterior, criando condições desfavoráveis para o crescimento da mandíbula.
     O ponto que vale ser destacado é que no período do desenvolvimento da oclusão, a fase de instalação da dentição decídua é um momento em que o acompanhamento e a atenção profissional se fazem necessários e oportunos, já que apoiados em medidas preventivas, poderá evitar a situação de risco, que remete à possibilidade de apresentar ou de reapresentar desvios oclusais ou a maloclusão.


5. CONCLUSÃO

     A partir do exame da forma e da relação ântero-posterior e vertical dos rodetes gengivais e da análise dos exercícios das funções do sistema estomatognático, é possível estabelecer o grau de risco de maloclusão, com relação aos seguintes aspectos:
- FORMA desfavorável e FUNÇÃO favorável - risco de maloclusão BAIXO.
- FORMA desfavorável e FUNÇÃO desfavorável - risco de maloclusão ALTO.
- FORMA favorável e FUNÇÃO favorável - risco de maloclusão BAIXO.
- FORMA favorável e FUNÇÃO desfavorável - risco de maloclusão ALTO.


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¹ De acordo coma quinta edição das normas do Grupo de Vancouver, de 1997, e abreviatura dos títulos de periódicos em conformidade com o Index Medicus.


ABSTRACT

     In order to extend and deepen the knowledge about the morphological and functional factors favoring or unfavoring the good deciduous dentition organization, supported on the malocclusion risk concept, the objective of the current study was to analyze the morphological characteristics of gum pads, as well as its oclusal relationship, in the vertical and postero-anterior directions, in association with the action of the oral physiology, aiming to establish the malocclusion risk degree to which a child is subjected during the development of the deciduous dentition. Form and function establish an interactive relationship, in which the high malocclusion risk may be determined by one of two occurrences: when the factors form and function are simultaneously unfavorable, or else, when the factor function isolately is unfavorable, since function has a preponderant role to define form, guiding the process, and also decreasing the malocclusion risk degree by means of its adequate expression.
 
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